Fiona Verity ym. (2022) jäsentelevät tuoreessa integratiivisessa kirjallisuuskatsauksessaan sosiaalihuollon ehkäisevän työn narratiiveja kompleksisuusajattelun kehyksessä. Katsauksella johtopäätöksineen on annettavaa myös ajankohtaisiin sosiaalityötä ja vaikuttavuutta koskeviin keskusteluihin.
Verity ym. (2022) toteavat, että ehkäisevän työn narratiivit/diskurssit ovat alun perin peräisin terveydenhuollosta. Näiden näkökulmien soveltaminen sosiaalihuoltoon on ongelmallista, koska sosiaaliset ongelmat ovat luonteeltaan erilaisia kuin terveyteen liittyvät. Kirjoittajat kysyvät katsauksessaan, millaista ymmärrystä ehkäisevästä työstä voidaan rakentaa nojaamalla kompleksisuusteoriaan.
Terveysongelmia ja niiden ehkäisyä lähestytään terveydenhuollossa aivan perustellusti usein lineaarisen syy-seuraus-ajattelun kehyksessä. Mikäli fyysisen terveysongelman ehkäisy on mahdollista tarkkarajaisten ehkäisevien toimenpiteiden avulla ja terveysongelman täsmällinen syy on tiedossa, on perusteltua suositella ehkäisyksi tai hoidoksi parasta tarjolla olevaa menettelyä ja/tai lääkehoitoa. Sosiaalisten ongelmien kohdalla tämä “sairausmalli” ei kuitenkaan toimi.
Lineaarisesta kehyksestä kompleksisuusajatteluun
Verity ym. (2022) etsivät vastausta kysymykseen, millaisia keskusteluja ehkäisevästä työstä käydään tämän hetken sosiaalihuollossa: millaisin käsittein ehkäisevää työtä lähestytään sosiaalihuollon kontekstissa ja miten ehkäiseviä interventioita otetaan käyttöön ja arvioidaan sosiaalihuollossa.
Kirjoittajat toteavat, että ehkäisevää työtä jäsentävät arvot ja ideologiat, joiden aineksia ovat
- käsitykset siitä, mitä tulisi estää tapahtumasta
- tieto ja teoriat koskien ongelmien syy-seuraus-suhteita
- käsitykset siitä, miten ongelmia tulee käsitellä ja ratkaista
Heidän mukaansa keskeinen nyky-agenda ehkäisevää työtä koskien on pyrkimys kustannusten säästöön ja tulevien kustannusten ehkäisyyn. Ehkäisevän työn narratiiveissa on yleistä pyrkimys tulevien palvelutarpeiden vähentämiseen. Kirjoittajien mukaan ehkäisevän työn kustannusdiskurssi näyttää esim. Englannissa ehkäisydiskurssin keskeisimmältä teemalta. Toisen näkökulman tarjoaa ihmisoikeusdiskurssi, jossa ehkäisevän työn tavoitteena on turvata ihmisoikeudet ja vastata välttämättömiin inhimillisiin tarpeisiin.
Terveydenhuollon perinteisissä narratiiveissa on ollut käytössä kolmijako primaari, sekundaari- ja tertiääripreventioon. Ehkäisevän työn metafora on tässä ajattelussa lineaarinen reitti, polku tai joki, jossa ylävirralla on mahdollista ehkäistä vahinko ennen kuin se tapahtuu, keskivirralla vähennetään vahingon seurauksia, kun se on jo tapahtunut ja alavirralla käsitellään vahingon seurauksia ja estetään niitä pahenemasta.
Lineaarinen jäsennys näyttää teoriassa selkeältä, mutta käytännössä se aiheuttaa ehkäisevän työn käsitteellistä ja käytännöllistä epämääräisyyttä, koska ehkäisevän työn lineaarisista syy-seuraus- jäsennyksistä ei voi johtaa selkeitä käytännön sosiaalihuollon toimenpiteitä, joilla ongelmien syihin päästään vaikuttamaan tehokkaasti. Tämä puolestaan johtuu siitä, että sosiaalisten ongelmien syyt ovat moninaisia ja kompleksisia, eivätkä välttämättä tiedossa. Kirjoittajien johtopäätös on, että ehkäisevän työn käsitteen määrittelemättömyys ja kiistanalaisuus sosiaalisten ongelmien äärellä vaikeuttaa ehkäisevän työn arviointia. Lisää tutkimusta tarvitaan.
Kirjoittajien mukaan sosiaalihuollossa näyttöön perustuvien mallien levittämisessä konteksti on huomioitava huolellisesti, koska paikalliset mallin käyttöönoton olosuhteet vaikuttavat keskeisesti intervention käyttöönoton onnistumiseen. Muualla menestyneesti käyttöönotetun mallin tuominen uuteen paikalliseen kontekstiin ei takaa onnistumista toisessa kontekstissa.
Kustannussäästöjen vai ihmisoikeuksien toteutumisen näkökulma?
Kirjoittajien johtopäätös on, että sosiaalihuollon ehkäisevän työn paradigma vaatii tarkentamista. Terveydenhuollosta peräisin olevat narratiivit eivät sovi yhteen sosiaalihuollon arjessa eletyn todellisuuden kanssa. Myös terveydenhuollossa ymmärrys vaikuttavista käytännöistä on liikkeessä: viimeaikainen tutkimus terveyteen vaikuttavista tekijöistä viittaa siihen, että yksilöiden reaktiot terveyttä tukeviin interventioihin voivat olla moninaisia, vaihtelevia ja ennustamattomia. Lääkkeen annostelu –malli vaikuttavan intervention metaforana ei toimi terveydenhuollossakaan tilanteissa, joissa ihmiset eivät luota ”lääkkeen” parantavaan voimaan. Se ei toimi myöskään sosiaalihuollossa, jos/kun ihmiset eivät tunnista, miten tarjottu tuki voisi auttaa heitä, eivätkä asetu tuen vastaanottajiksi tarkoitetulla tavalla.
Sosiaalihuollossa sosiaalisten ongelmien ehkäisyn tarve on laaja-alaista: lastensuojelu, asunnottomuus, hyvinvoinnin edistäminen, yhteisöjen elinvoimaisuuden vahvistaminen, julkisten sosiaalipalveluiden tarpeen vähentäminen. Kirjoittajat toteavat, että kaikkia näitä voidaan lähestyä sosiaalisen eriarviosuuden ehkäisyn, ihmisoikeuksien toteutumisen ja arvojen näkökulmasta tai toisaalta kustannussäästöjen (tulevan palveluiden kysynnän ehkäisyn) näkökulmasta. Näiden näkökulmien sekoittuminen voi kuitenkin johtaa sekä käsitteelliseen epäselvyyteen että hankaluuksiin ehkäisevää työtä koskevassa päätöksenteossa.
Miten kompleksisuusteoria on tarkentanut ehkäisevän työn ymmärrystä ikääntyvien palveluissa?
Kirjallisuuskatsauksen eräs johtopäätös on, että kompleksisuusteoria voi avata sosiaalihuollon ehkäisevään työhön paremmin käytännön työtä palvelevia näkökulmia. Eräänä esimerkkinä katsauksessa ovat ikääntyneiden palvelut, jossa kompleksisuusteoria on ohjannut ikääntyneen näkemiseen osana monimutkaista sosiaalista verkostoa, jossa eri tahojen välillä on eri suuntaisia riippuvuussuhteita. Se on ohjannut kysymään, miten vanhuksen hyvää elämää voidaan ymmärtää ja tukea jäsentämällä ikääntynyt osaksi sosiaalista verkostoaan, perhettä ja naapurustoa samalla kun hänet nähdään yksilönä.
Katsauksessa käsitellyn vanhustyön esimerkissä päädyttiin kompleksisuusteoriasta käsin uuteen ehkäisevän työn kolmijakoiseen jäsennykseen: yksilötaso, yhteisötaso, valtion taso. Kompleksisuusteoria ohjaa kysymään, miten nämä tasot vaikuttavat toinen toisiinsa. Jotta ikääntymiseen liittyviä eriarvoisuuksia voidaan ehkäistä, on tärkeää tunnistaa sekä yksilöiden välisiä eriarvoisuuksia, jotka ovat rakentuneet ikäihmisille elämänkulun aikana (esim. koulutus, taloudellinen asema) että eri ikäryhmien välisiä eriarvoisuuksia (ikäsyrjintä, ageismi), jotka vaikuttavat ikääntyneisiin.
Esimerkki osoittaa, että on olemassa selkeitä tilanteita ikääntyneiden elämässä, joissa sosiaalipalvelut ovat heille hyödyksi, mutta palveluiden ei voida koskaan ajatella soveltuvan kaikille yksilöille vaikka he kuuluisivatkin jonkin ominaisuutensa puolesta samaan ryhmään (= ikääntyneisiin). On esimerkiksi mahdollista, että vain ne ikääntyneet, jotka kokevat tarvitsevansa tukea, päätyvät tuen piiriin. Tietoisuus ja kokemus tuen tarpeesta rakentuu elämänkokemusten myötä. Joillekin ikääntyneille halu asua omassa kodissa on tärkeämpää kuin turvallisuus, toisten kohdalla korostuvat moniulotteiset suhteet perheeseen, yhteisöön ja ystäviin.
Ehkäisevää työtä ja sosiaalihuollon toimenpiteitä tulee suunnitella yhdessä palvelunkäyttäjän kanssa
Keskeistä ikäihmisten kanssa toteutuvassa ehkäisevässä työssä on olla aiempaa tietoisempi ja responsiivisempi suhteessa ikääntyneiden yksilöllisin näkökulmiin. Kirjoittajien mukaan ehkäisevä työ edellyttää, että sosiaalisia ongelmia ehkäisevää työtä suunnitellaan ja toteutetaan yhdessä sosiaalisia ongelmia kokevien kanssa. Onnistunut ehkäisevä työ edellyttää tuen muotojen yhteiskehittämistä, jossa yksilöllinen, yhteisöllinen ja yhteiskunnallinen taso huomioidaan.
Sosiaalihuollon todellisuus ja sosiaaliset ongelmat ovat moniulotteinen kudelma: yksilöiden elämäntilanteita jäsentää ajallisuus, kompleksiset ja keskinäisriippuvat sosiaaliset suhteet, yksilöiden elämään vaikuttavien poliittisten ohjelmien ristiriitaisuudet sekä rakenteellisten reunaehtojen ja yksilöllisen toimijuuden keskinäiset vaikutussuhteet. Kaikki nämä vaikuttavat siihen, miten ehkäisevää työtä sosiaalihuollon piirissä tulisi jäsentää, suunnitella ja toteuttaa.
Koska sosiaaliset ongelmat, joita on tarpeen ehkäistä ovat luonteeltaan kompleksisia, sotkuisia ja yhteen kietoutuneita, myös ratkaisumallit, joita tarvitaan, ovat moninaisia, kytköksissä toisiinsa ja dynaamisia. Yhteisöillä, joissa sosiaalihuollon toimenpiteitä ja ehkäisevää työtä toteutetaan, voi olla monia samoja ominaisuuksia, mutta samalla ne voivat erota monissa suhteissa. Yhteisön ja siinä toimivien yksilöiden ominaisluonteen ymmärtäminen on edellytys vaikuttavalle ehkäisevälle työlle. Yksilöitä, jotka ovat ehkäisevän työn kohteena tulisi tarkastella osana omaa erityistä sosiaalista kontekstiaan.
Ehkäisevä työ voi yhtäältä johtaa kustannussäästöihin, mutta se voi myös edellyttää jatkuvia investointeja. Sosiaalisten ongelmien syistä rakentuu ymmärrystä osana ehkäisevän työskentelyn prosessia. Tämän ymmärryksen huomaaminen edellyttää kriittistä ja reflektiivistä lähestymistapaa. Tietyt yksilön elämäntapahtumat voivat johtaa siihen, että ehkäiseviä toimenpiteitä ja tukea tarvitaan, mutta tämä ei päde kaikkiin samaan ryhmään tai yhteisöön kuuluviin.
Lähde: Fiona Verity, Jonathan Richards, Simon Read & Sarah Wallace (2022) Towards a contemporary social care ‘prevention narrative’ of principled complexity: An integrative literature review. Health and Social Care in the Community. DOI: 10.1111/hsc.13429
